fisioterapia/maujeito

Data de publicação: 01/05/2011  no Orthopaedic Knowledge Online
Capsulite Adesiva: conceitos atuais
Jason Stein A., MD; M. Murthi Anand, MD
Capsulite adesiva, popularmente conhecida como “ombro congelado”, afeta de 2% a 5% da população em geral, causando a perda global dos movimentos do ombro. Embora a patobilogia  precisa da capsulite adesiva permaneça ainda desconhecida, esta doença é marcada pela contração da cápsula articular da glenoumeral, ocorrendo  uma abundância de fibroblastos e miofibroblastos na matriz de colágeno, acompanhada por sinovite, inflamação e dor. Pode ser de origem  idiopática, pós-operatória  ou com história de trauma não cirúrgico. O diagnóstico é baseado em quadro clínico doloroso, mobilidade do ombro reduzida ou ausente, provocando grande limitação funcional. Embora a radiografia não mostre qualquer patologia, a ressonância magnética revela um reduzido volume capsular, ausência de uma pequena bolsa  e os ligamentos espessados​​, especialmente no intervalo dos rotadores. A base do tratamento da capsulite adesiva é a  fisioterapia, com ou sem a injeção intra-articular de corticosteróides. No entanto, a manipulação pode lesionar  o ombro e é improvável que a  liberação de aderências do intervalo dos rotadores possa contribuir. A liberação capsular por artroscopia  é uma opção de tratamento segura e confiável para capsulite adesiva recalcitrante. O uso adicional de anestesia regional contínua por até 72 horas após a cirurgia artroscópica é  segura e confiável para essa técnica já comprovada, permitindo que os pacientes começam a fisioterapia precocemente e  sem dor.

Classificamos, segundo R.McKenzie, como um distúrbio mecânico chamado de Síndrome de Disfunção Multidirecional. A patologia é o tecido capsular  encurtado circundado por tecidos normais. O paciente deve entender o problema e  ser educado para aderir ao regime de exercícios, sendo orientado para repetir os exercícios no ambiente domiciliar, visto que a repetição dos movimentos 4 ou até 5 vezes, em séries pequenas, por dia irão produzir um efeito maior na remodelação dos tecidos. A cinesioterapia autoassistida é melhor tolerada pelo paciente, pois com a orientação do fisioterapeuta,  ele conseguirá calibrar melhor a pressão durante os exercícios e dessa forma produzirá menos dor. É importante lembrar que o critério DOR deve ser respeitado durante a execução dos exercícios, dessa forma o paciente realizará o movimento até “encostar na dor” , percebendo que o sintoma desaparecerá assim que o membro superior retornar a posição de conforto. Devemos orientar o paciente em relação ao prognóstico – que é  bom, que é uma doença autolimitada e que demandará tempo, paciência, dedicação e persistência por parte do paciente. A adesão do paciente ao tratamento é ponto fundamental na recuperação da função do membro superior. Tradução e comentários do Fisioterapeuta  Alvaro Luiz Wolff

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Sempre é tempo de proteger a coluna e articulações.

Os pais devem ficar atentos a postura da coluna dos seus filhos, em casa ao assistirem televisão, estudarem e principalmente quando utilizando o computador, sem aqui comentar outros aspectos de relevância como o conteúdo do que nossos filhos estão vendo! O foco aqui é a sobrecarga mecânica sobre as estruturas do nosso esqueleto, provocadas por posturas inadequadas ou por excesso de peso carregado em mochilas, gerando um aumento da pressão nos tecidos. A recomendação para as crianças é carregar na mochila até 10% do peso corporal (Organização Mundial da Saúde) de maneira simétrica, utilizando as duas alças da mochila – uma em cada ombro, no dorso e apoiadas na região lombar.

Essa situação fica potencializada no mínimo por duas variáveis: repetição e tempo de permanência. Obviamente que quanto maior o número de repetições e quanto mais longo o tempo em uma mesma posição maior será o dano ao tecido.

Cabe aqui salientar que a maioria das crianças não será portadora de doenças, e que de um modo geral elas não terão problemas, pois se movimentam muito e trocam de posição a todo instante, o que é positivo, portanto estamos falando de organismos normais, e para esses poderemos dar uma orientação geral sem particularizar. Quero chamar a atenção para a “Síndrome do Imobilismo”, acho que acabei de batizar esse distúrbio mecânico, mas explicarei melhor. Síndrome porque é um conjunto de sinais e sintomas tipo dor de cabeça, dor na nuca, nas costas, indisposição, baixa resistência física, isolamento, etc. Imobilismo, porque a criança ou adolescente, muitos adultos também, são vítimas dessa situação, pois ficam congeladas na frente de um terminal de computador ou vídeogame preso nas mãos, com o olhar fixo na tela, mal acomodadas em cadeiras ou poltronas, sem recurso ergonômico algum. Desrespeitando desse modo, todas as regras da boa postura, sobrecarregando os sistemas articulares e musculares do nosso corpo, em especial a coluna vertebral. Ao sentar, preferir uma cadeira com assento firme, espaldar levemente inclinado, com abertura posterior para o encaixe das nádegas, sentar bem para traz, sem cruzar as coxas, que devem estar paralelas ao piso e com os pés apoiados.

Os sistemas articular e musculoesquelético, para manter uma nutrição adequada, necessitam de variação de pressão nos tecidos, que é conseguida através do movimento humano – troca de posição, favorecendo a homeostase-equilíbrio do organismo, dos seus diversos sistemas. A contração e o relaxamento muscular irão produzir o aumento e a redução da pressão no sistema circulatório, favorecendo a circulação do sangue, assim como poderá provocar o deslocamento de um segmento, alterando a posição de uma articulação. Quando falamos da articulação, o sistema de lubrificação da cartilagem – tecido especializado que reveste a superfície articular, será nutrido-lubrificado, quando a troca de posição da articulação ocorrer pelo movimento (por ex. quando abrimos e fechamos a mão), o líquido sinovial que está dentro da articulação sairá do tecido cartilaginoso que está sendo comprimido, migrando para aquele que está sendo descomprimido, ocorrendo à lubrificação das diferentes áreas da cartilagem. Podemos fazer analogia da lubrificação da cartilagem com uma esponja submersa em um meio líquido, pois ao espremermos a esponja com a mão, o líquido saíra de dentro dela, misturando-se com o restante, ao aliviarmos a pressão o líquido voltará a migrar para dentro da esponja. Portanto a variação de pressão é fundamental para a manutenção da integridade dos tecidos e isso é conseguido com o movimento ativo do nosso corpo. Essa é a razão pela qual, ao acordarmos pela manhã, temos menos mobilidade, mais dificuldade de realizar movimentos e em contrapartida mais altura, pois as nossas cartilagens estarão encharcadas – mais espessas, especialmente os discos intervertebrais, fazendo com que tenhamos mais altura nas primeiras horas após levantarmos. Por essa razão não devemos sobrecarregar o nosso “esqueleto” com atividade física intensa ou sobrecarga de peso na primeira ou segunda hora após uma noite de sono. Instituir uma rotina de movimento de forma progressiva, dando tempo para “esquentar” nossas articulações e músculos, é uma maneira de proteger-se.

Antes de encerrar, vou responder as duas perguntas mais freqüentes que meus pacientes me fazem no consultório. E o colchão, como deve ser? Como devo me deitar sobre ele?  De uma maneira geral o colchão deve ser firme, mas ceder nos pontos mais pesados do nosso corpo, como quadril e ombros, devendo adaptar-se as nossas curvas. A posição de decúbito lateral, com os joelhos dobrados, um travesseiro entre os joelhos e outro encaixado no pescoço apoiando a cabeça, impedindo que o queixo fique apontado para o tórax. Essa posição é mais ergonômica, relaxante para a nossa coluna.

Álvaro Luiz Wolff

Caso clínico/cirúrgico paciente Hemofílico A Grave

Em  15 de fevereiro de 2011, interna no HC-UFPR o paciente L.H.B, 36 anos, casado, procedente de Curitiba, aposentado por invalidez desde 2002.
Portador de Hemofilia tipo A Grave, em acompanhamento pela HEMEPAR desde os 14 anos. Relata episódio álgico em região inguinal, iniciado em setembro/2009 após realizar levantamento de carga (lata de tinta), quando procurou Hematologista Dra. Claudia Lorenzato e foi avaliado como um Hematoma de íleo psoas, e tratado como tal. No decorrer do ano ele apresentou diversos ressangramentos acompanhados com ecografia, sendo que  em agosto de 2010, após RM foi feito o diagnostico de Pseudotumor. Nesta ocasião foi tratado com 6 semanas contínuas de reposição de CFVIII na dose de 50U/Kg/dia – se houvesse nesse período redução em >50% da massa o tratamento seria conservador. Ocorre que nesse caso houve aumento do volume e no exame subseqüente já evidenciava invasão da crista ilíaca.
Ficou neste período recebendo profilaxia secundária – dose de 30U/Kg, 3 x por semana e em diversos momentos foi realizada a reposição diária por aumento da massa palpável e piora da dor, sem melhora do quadro. Permaneceu em acompanhamento com a hematologista Dra.Claudia Lorenzato, ortopedista Dr.Luciano da R.L.Pacheco e o fisioterapeuta Dr.Alvaro Luiz Wolff. Foi solicitado a TAC – tomografia, mostrou  Pseudotumor em Psoas aumentado, com piora da sintomatologia: alteração da sensibilidade na coxa anterior direita. Paciente interna na Unidade de Ortopedia e Traumatologia, em 15/02/11, com diagnóstico de pseudotumor de iliopsoas à direita, com plano de cirurgia em 16/02/11. Na avaliação pré-operatória da Fisioterapia, paciente retido ao leito em decúbito dorsal, com queixa álgica importante (EVA=10), apresentando postura antálgica (quadril D fletido a 55° e joelho  D fletido a 50°) em atendimento pela equipe da dor com bomba de morfina 10,5mg. Aplicamos os intrumentos de avaliação SF 36, e FISH (escore 14)
Observação: Em sua última consulta com o odontologista, em dezembro/2010,
ficou previsto um retorno para avaliação da conduta a respeito do tratamento de um canal dentário.
Importante :  O paciente não fez o repouso recomendado e as ecografias de controle que foram  solicitadas desde o início do quadro.
por Alvaro Luiz Wolff

PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA  ATJ – PARTE II

Diretrizes para profissionais e pacientes

Colaborador Fisioterapeuta Dr. Álvaro Luiz Wolff

Alerta – só faça exercícios, após orientação do seu Fisioterapeuta

Primeiro Dia: em linhas gerais – as orientações do Fisioterapeuta  devem seguir os passos cirúrgicos, respeitando as particularidades de cada caso

Iniciar os exercícios isométricos do m.quadríceps, m.glúteos extensores e abdutores do quadril.

Realizar SLR em 2 planos: flexão e abdução de quadril

Deambular com o auxílio de andador / muletas e descarga de peso conforme tolerar a dor .

Transferir o paciente ás refeições para uma cadeira e posicionar o joelho em extensão quando em repouso. Enfatizar a necessidade de fazer os exercícios de flexo-extensão ativa nesta posição em CCA e CCF.

Durante a noite, posicionar um travesseiro sob o tornozelo para ganhar extensão.

Durante o dia fazer profilaxia mecânica para TVP/TEP bombeando o tornozelo

Crioterapia: 20 minutos a cada duas horas, ou no mínimo em 3 períodos, manhã,tarde e noite.

Segundo dia até retirada dos pontos:

Continuar com os exercícios isométricos

Acrescentar alongamento de gêmeos e isquiotibiais com o membro todo apoiado, utilizando-se uma faixa passando pelo pé, sendo segura por uma das mãos do paciente, a outra mão pode forçar o joelho em extensão.

Estimular VMO com eletroestimulação e biofeedback em pacientes com dificuldade deste músculo (quando for necessário e possível).

Os exercícios para ganho de ADM  devem ser ativos e auto-assistidos, somente quando necessário o fisioterapeuta ou um familiar treinado irão mobilizar passivamente o joelho.

Iniciar mobilização patelar para evitar contraturas

Realizar exercícios de abdução  do quadril

Continuar os exercícios ativos e ativo-assistidos para ADM.

Iniciar exercícios de CCF bipodal conforme dor.

Continuar e progredir os exercícios por 6 semanas depois da cirurgia e orientar o paciente a realizar várias vezes ao dia.

 Crioterapia: 20 minutos a cada duas horas, ou no mínimo em 3 períodos, manhã,tarde e noite até a retirada dos pontos.

Após a retirada dos pontos, em diante:

Continuar com os exercícios anteriores até atingir ADM 0 – 100°, no mínimo.

Manter o andador/bengala até que a marcha esteja uniforme de acordo com o membro contra lateral

Dirigir somente após o primeiro mês

Iniciar bicicleta estacionária se a ADM permitir e atenção com o derrame da articulação patelofemural.

Orientar a família com relação às necessidades, habilidades e limitações.

Encaminhar paciente para ambulatório de fisioterapia – hidroterapia quando possível é um bom recurso terapêutico, mas orientar para continuar fazendo exercícios domiciliares.

Avaliar a necessidade de manutenção da crioterapia.

Com 6 semanas pós ATJ – conforme evolução clínica, o paciente poderá ser orientado a fazer o que segue:

Iniciar exercícios de CCF, tipo mini-agachamento, evoluindo para uma escada com apoio uni podal conforme dor e força muscular.

Progredir com a bicicleta estacionária

Progredir com exercícios para controle neuromuscular de quadríceps e isquiotibiais

Continuar com os exercícios de fortalecimento e propriocepção.

Orientações Gerais

Estabelecer como rotina a orientação do paciente e dos familiares antes da cirurgia.

Fazer o paciente treinar com muletas tipo marcha de 03 pontos pré- cirurgia.

Elevar a cama, colocando o colchão a  altura de um palmo acima do joelho, facilitando a independência funcional do paciente.

Conversar com o paciente sobre barreiras arquitetônicas no ambiente domiciliar (remover tapetinhos, mesas de centro, fiação de telefone, deixando os espaços livres), orientar para sentar em cadeiras com braços, cadeira higiênica facilita o uso do vaso sanitário, uma barra para apoio dentro do Box do banheiro torna-o mais seguro. Treinar antes da cirurgia como subir/descer escadas com muletas.

Definir e regular a ortese.

alvarowolff@ufpr.br

(41) 3322-6200 / 9975-7880

ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO – ATJ Fisioterapia – PARTE I

Diretrizes para profissionais e pacientes

Colaborador Fisioterapeuta Dr. Álvaro Luiz Wolff

Indicações

Indicações para ATJ incluem dor constante no joelho com incapacidade funcional (é a principal indicação), artrose radiográfica e falência múltipla das medidas conservadoras que incluem cuidados ambulatoriais, medicações antiinflamatórias e analgésicas, além de modificações de estilo de Vida.

Contra indicações

Infecção articular presente ou recente ainda não totalmente resolvido;

Sepsis ou infecção sistêmica;

Artropatia neuropática;

Presença de distrofia simpática reflexa

Contra indicações relativas

Osteoporose severa

Saúde muito debilitada

Falha do mecanismo extensor

Dor, artrodese funcional.

Doença vascular periférica significante e ou neurológica.

Principais objetivos da ATJ:

Eliminar a dor

Restabelecer função: independência funcional para as AVDS

Ganhar ADM (amplitude de movimento) funcional e adequada:

Deambulação Independente com ou sem órtese.

As orientações devem ser compreendidas pelos paciente. Devemos ter cuidado com osteotomias, enxertos e osteoporose avançada para descarga total de peso no segmento operado.

O desenho dos componentes da protese, o método de fixação, a qualidade do osso do paciente e a técnica operatória podem afetar a reabilitação. Procure checar na descrição cirúrgica os detalhes da cirurgia e a mobilidade alcançada no trans-óperatório Alguns problemas podem ser encontrados na cirurgia tais como osteotomia da tuberosidade anterior da tíbia, divisão do tendão quadriciptal fissuras no osso no transoperatório e enxertos no osso. Essas situações exigiram um cuidado adicional em relação a descarga de peso no membro operado e aos exercícios ministrados.

Os componentes da prótese são fixados ao osso com cimento cirúrgico, nas intervenções primárias, geralmente permitirão descarga de peso tolerada pelo paciente com o uso de andador ou muletas no 1° ou 2° dia pós-operatório.

Nas ATJ a manutenção ou ressecção do LCP não altera a recuperação funcional do joelho ao subir/descer escadas.

O paciente deve alcançar no mínimo uma flexão do joelho de 100o para as AVDs (atividades da vida diária). Esta angulação permite descer escadas. Uma angulação de 105° permite levantar facilmente de uma cadeira baixa.

Uma contratura em flexão de 20° ou menos (joelho que não estende completamente), imediatamente pós a cirurgia, é muito trabalhosa para se reverter com a fisioterapia. Angulações acima desta, vão requerer uma liberação capsular posterior em seguida para se conseguir extensão total e para manter a vida útil da prótese. A obtenção da extensão total do joelho é fundamental desde o primeiro dia pós-operatório, portanto o paciente deve ser orientado a manter o joelho estendido sempre que estiver em repouso no leito ou na cadeira.

O uso do skate / flanela embaixo do pé do membro operado, quando o paciente está sentado, tem o objetivo de eliminar o atrito do pé no solo, facilitando a rodagem articular do joelho. O paciente geralmente é orientado a fazer flexão alternada por extensão alcançando o final do movimento durante 10 minutos a cada 3 horas (durante o dia), mesmo quando o fisioterapeuta está ausente.

Mobilização Patelar:

As aderências começam a aparecer assim que a resposta inflamatória cessar (3/5/dias). Uma mobilização patelar leve deve ser realizada precocemente para evitar essas aderências.